Харківський апеляційний суд

головуючому по справі №

(зазначити ПІБ судді)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(процесуальний статус особи, яка подає заяву, ПІБ, адреса, телефон особи, яка подає заяву)

ЗАЯВА

про надання дозволу на побачення з особою,

яка тримається під вартою

Прошу надати дозвіл на побачення з підсудним/обвинуваченим/засудженим (зазначити ПІБ, дату народження, статтю обвинувачення, щодо якої розглядається/ розглянуто кримінальне провадження), який доводиться мені _____________________

(зазначити ступінь родинного

зв’язку)

Додаток: копія паспорта.

Справа розглядалась під головуванням судді _______________________________.

(ПІБ судді)

«___»_________________201__р. __________________ П І Б

підпис

Заява про надання дозволу на побачення з особою, яка тримається під вартою